Empat Pilar Pengelolaan Diabetes

Tujuan penanganan DM pada lanjut usia tidak jauh berbeda dengan orang dewasa umumnya yaitu untuk mencegah terjadinya dekompensasi metabolik akut dan menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat komplikasi. Satu hal yang tidak boleh diabaikan, yaitu walaupun pencapaian kualitas hidup yang lebih baik merupakan tujuan utama penanganan DM pada lanjut usia, namun pemberiaan obat-obatan secara agresif dan non prosedural adalah tidak benar. Penanganan DM pada lansia seringkali kurang optimal, misalnya saja pada sebuah penelitian oleh “Cardiovascular Heart Study (CHS)” di Amerika dari tahun 1996-1997 didapati hanya 12 % populasi lanjut usia dengan DM yang mencapai kadar gula darah di bawah nilai acuan yang ditetapkan American Diabetes Association. Pada penelitaian tersebut juga diketahui 50% dari lanjut usia dengan DM mengalami gangguan pembuluh darah besar dan 33% dari jumlah tersebut aktif mengkonsumsi aspirin. Disisi lain banyak dari populasi lanjut usia dengan DM memiliki tekanan darah > 140/90 mmHg, hanya 8% lanjut usia dengan kadar kolesterol LDL < 100 mg/dl. Saat ini, pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat terutama dalam hal terapi farmakologis, namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak perlu dilakukan dengan lebih hati-hati. Untuk itu, American Geriatric Society (AGS) menetapkan beberapa langkah-langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik terhadap DM pada lansia. Langkah-Langkah Pokok untuk Meningkatkan Penanganan Diabetes Melitus pada Lansia Menurut American Geriatric Society (AGS) : Edukasi dan penanganan individual. Pencegahan dan penanganan terhadap adanya faktor risiko kardiovaskuler secara agresif. Mengendalikan stres glikemik sebagai elemen dalam mencegah dan menangani komplikasi mikrovaskular. Penyaringan dan penanganan terhadap timbulnya sindroma geriatri yang sering terjadi pada lansia yang menderita DM, misalnya depresi, gangguan      kognitif, inkontinensia urine, jatuh, nyeri, dan polifarmasi. Sumber : DE Elson, MD, PhD ; SL Norris, MD, MPH.  Diabetes in Older Adults : Overviews of AGS guidelines for the treatment of diabetes mellitus in geriatric populations,2004 Diperkirakan 25-50 % dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya dengan diet saja, 3 % membutuhkan insulin dan 20-45 % dapat diobati dengan anti diabetik oral  dan diet saja. Para ahli berpendapat  bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah tipe II dan dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus, baik cara hidup pasien, keadaan gizi dan kesehatannya,  penyakit lain yang menyertai serta ada  atau tidaknya komplikasi DM.             Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah: Menilai penyakitnya secara menyeluruh dan memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Menghilangkan gejala-gejala akibat hiperglikemia. Lebih bersifat konservatif, usahakan agar glukosa darah tidak terlalu tinggi (200 –220 mg/dl)  dan tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya hipoglikemia Mengendalikan glukosa darah dan berat badan sambil menghindari resiko hipoglikemi. Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu ( 2 – 4 minggu ). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada kedua keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.         Pilar Pengelolaan DM A.  Edukasi B.  Perencanaan Makan C.  Latihan Jasmani D.  Intervensi Farmakologi A.    Edukasi Diabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan kokoh. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga, dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif, pengembangan keterampilan dan motivasi. Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang: Penyakit DM. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM. Penyulit DM. Intervensi farmakologis dan non farmakologis. Hipoglikemia. Masalah khusus yang dihadapi. Perawatan kaki pada diabetes. Cara pengembangan sistem pendukung dan pengajaran keterampilan. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan. Edukasi secara individual atau pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan Perilaku hampir sama dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi. Masalah kaki yaitu borok di kaki dengan atau tanpa infeksi terlokalisasi atau menyerang seluruh kaki adalah dan kematian berbagai jaringan tubuh karena hilangnya suplai darah, infeksi bakteri, dan kerusakan jaringan sekitarnya merupakan  masalah utama pada penderita diabetes. Klasifikasi penyakit kaki pada penderita diabetes melitus : Tingkat 0  :    Risiko tinggi mengalami penyakit kaki, belum ada borok. Tingkat 1  :    Borok permukaan yang tidak terinfeksi. Tingkat 2  :    Borok lebih dalam, sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. Tingkat 3  :    Borok dalam yang melibatkan tulang dan formasi abscess. Tingkat 4  :    Kematian jaringan tubuh terlokalisir, seperti di ibu jari kaki,    bagian depan kaki atau tumit. Tingkat 5  :     Kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. Untuk mendiagnosis dan menangani kerusakan saraf kaki dilakukan beberapa tes antara lain pengukuran: a.    Merasakan sentuhan ringan b.    Kepekaan pada suhu c.    Sensasi pada getaran d.    Efisiensi saraf untuk mengirim pesan ke dan dari otak Resiko tinggi mengalami masalah kaki karena diabetes, yaitu : Mengalami kerusakan saraf kaki. Mempunyai penyakit pembuluh darah di kaki. Pernah mepunyai borok di kaki. Bentuk kaki berubah. Adanya callus. Buta atau penglihatan buruk , penyakit ginjal terutama gagal ginjal kronis. Para lansia, terutama yang hidup sendirian. Orang-orang yang tidak bisa menjangkau kaki mereka sendiri untuk membersihkannya. Kontrol kadar gula darah yang buruk. Berkurangnya indra perasa di kaki. Petunjuk umum untuk mencegah borok kaki: Periksa kaki anda setiap hari untuk mendeteksi adanya borok sedini mungkin, apakah ada kulit retak, melepuh,bengkak, luka, atau perdarahan. Periksa sepatu anda baik bagian dalam ataupun luar sebelum memakainya untuk mendeteksi batu atau benda sejenis lainnya yang mungkin ada. Pastikan kaki anda diukur setiap kali membeli alas kaki yang baru. Jauhkan kaki dari udara panas, air panas, dan lain-lain. Pakaikan alas kaki pelindung di dalam rumah dan hindari berjalan tanpa alas kaki. Pakai sepatu yang bertali dan cukup ruang untuk ibu jari kaki. Berikan pelembab pada daerah kaki yang kering , tetapi tidak pada sela-sela jari. Bersihkan kaki setizp hari, keringkan dengan handuk termasuk sela-sela jari. Segera ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. B.    Perencanaan makanan Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat dikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur. Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat. Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan kalori. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi: Karbohidrat   60 – 70 % Protein           10 – 15 % Lemak            20 – 25 % Makanan dengan komposisi sampai 70 – 7 5 % masih memberikan hasil  yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat  ± 25 g / hari, diutamakan serat larut. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca. Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus: IMT =  BB ( Kg ) / TB ( M2 ) IMT Normal Wanita = 18.5 – 23.5 IMT Normal  Pria     =  22.5 – 25 BB kurang                =   < 18.5 BB lebih Dengan resiko        =   23.0- 24.9 Obes I                    =   2.5.0  - 29.9 Obes II                   =   = 30.0 PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI Kalori Basal : Laki-Laki     :  BB idaman ( kg )   X  30 kalori / kg = …………Kalori Wanita      :  BB idaman ( kg )   X  25 kalori / kg = …………Kalori Koreksi / Penyesuaian : Umur > 40 tahun       : - 5 %          X  Kalori basal   =  …………Kalori Aktivitas Ringan       : + 10 %       X  Kalori basal   = ……………Kalori               Sedang    : + 20 %               Berat       : +30  %     BB         Gemuk     : - 20 %        X  Kalori basal   =  - / +…………Kalori               Lebih       : -10 %               Kurang     :  20 %  Stress metabolik     :10 – 30 %     X Kalori basal   = +  ……… Kalori  Hamil trimester I& II                 = + 300       Kalori  Hamiltrimester III / laktasi        = + 500       Kalori  Total Kebutuhan                   = ……… Kalori Sumber : PERKENI, Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2, 2002 Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes: Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu  makan. Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan  minuman berkalori rendah lainnya pada waktu makan. Makanlah dengan waktu yang teratur. Hindari makan makanan manis dan gorengan. Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan. Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan. Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus. Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil. Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil. C.    Latihan Jasmani Kegiatan jasmani sehari – hari dan latihan jasmani teratur  (3 – 4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes tipe II. Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dimaksud ialahjalan, bersepeda santai, jogging, berenang.    Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Kegiatan sehari – hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun tetap dilakukan tetap dilakukan. Batasi atau jangan terlalu lama melakukan  kegiatan yang kurang gerak seperti menonton televisi. Prinsip latihan jasmani yang dilakukan : 1. Continous : Latihan jasmani harus berkesinambungan dan dilakukan terus  menerus tanpa berhenti. Contoh: Jogging 30 menit , maka pasien harus melakukannya selama 30 menit tanpa henti. 2. Rhytmical : Latihan olah raga dipilih yang berirama yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, contoh berlari, berenang, jalan kaki. 3. Interval : Latihan dilakukan selang-seling antar gerak cepat dan lambat. Contoh: jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselangi jalan 4. Progresive : Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan, dari intensitas ringan sampi sedang selama mencapai 30 – 60 menit. Sasaran HR    = 75 – 85 % dari maksimal HR. Maksimal HR = 220 – (umur). 5. Endurance : Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti jalan jogging dan sebagainya. Latihan dengan prinsip seperti di atas minimal dilakukan 3 hari dalam seminggu, sedang 2 hari yang lain dapat digunakan untuk melakukan olah raga kesenangannya. Modifikasi senam sederhana dapat diberikan kepada penderita DM Lansia, misalnya: Menepuk kedua tangan di atas kepala kemudia di paha. Secara bergantian menempatkan tangan di dada dan dibelakang kepala. Latihan meregangkan bagian atas dan bagian bawah tubuh, leher, dan paha. Membuat gerakan lingkaran dengan 2 lengan secara paralel di depan badan. Olah raga yang teratur memainkan peran yang sangat penting dalam menangani diabetes, manfaat – manfaat utamanya sebagai berikut: Olah raga membantu membakar kalori karena dapat mengurangi berat badan. Olah raga teratur dapat meningkatkan jumlah reseptor pada dinding sel tempat insulin bisa melekatkan diri. Olah raga memperbaiki sirkulasi darah dan menguatkan otot jantung. Olah raga meningkatkan kadar kolesterol “baik” dan mengurangi kadar kolesterol “jahat” Olah raga teratur bisa membantu melepaskan kecemasan stress, dan ketegangan, sehingga memberikan rasa sehat dan bugar. PETUNJUK OLAH RAGA UNTUK DIABETES BERGANTUNG INSULIN Monitor kadar glukosa darah sebelum dan sesudah berolah raga Hindari gula darah rendah dengan memakan karbohidrat ekstra sebelum olah raga Hindari olah raga berat selama reaksi puncak insulin Lakukan suntikan  insulin di tempat – tempat yang tidak akan digunakan untuk berolah- raga aktif Ikuti saran dokter untuk mengurangi dosis insulin sebelum melakukan olah raga yang melelahkan atau lama Glukosa darah bisa turun bahkan beberapa jam setelah berolah raga karena itu sangat penting untuk memeriksa gula darah secara periodic    PETUNJUK BEROLAH RAGA UNTUK DIABETES  TIDAK BERGANTUNG   INSULIN Gula darah rendah jarang terjadi selama berola raga dan arena itu tidak perlu untuk memakan karbohidrat ekstra Olah raga untuk menurunkan berat badan perlu didukung dengan pengurangan asupan kalori Olah raga sedang perlu dilakukan setiap hari. Olah raga berat mungkin bisa dilakukan tiga kali seminggu Sangat penting untuk melakukan latihan ringan guna pemanasan dan pendinginan sebelum dan sesudah berolah raga Pilihlah olah raga yang paling sesuai dengan kesehatan dan gaya hidup anda secara umum Manfaat olah raga akan hilang jika tidak berolah raga selama tiga hari berturut-turut Olah raga  bisa meningkatkan nafsu makan dan berarti juga asupan kalori bertambah. Karena itu sangat penting bagi anda untuk menghindari makan makanan ekstra setelah berolah raga. Dosis obat telan untuk diabetes mungkin perlu dikurangi selama olah raga teratur. D.    Intervensi Farmakologis Apabila pengendalian diabetesnya tidak berhasil dengan pengaturan diet dan gerak badan barulah diberikan obat hipoglikemik oral. Di Indonesia umumnya OHO yang dipakai ialah Metformin  2 – 3 X 500 mg sehari. Pada pasien yang mempunyai berat badan sedang dipertimbangkan pemberian sulfonilurea. Pedoman pemberian sulfonilurea pada DM usia lanjut : Harus waspada akan timbulnya hipoglikemia. Ini disebabkan karena metabolisme sulfonilurea lebih lambat pada usia lanjut, dan seringkali pasien kurang nafsu makan, sering adanya gangguan fungsi ginjal dan hati serta pengaruh interaksi sulfonilurea dengan obat-obatan lain. Sebaiknya digunakan digunakan sulfonyl urea generasi II yang mempunyai waktu paruh pendek dan metabolisme lebih cepat. Jangan mempergunakan klorpropamid karena waktu paruhnya sangat panjang serta sering ditemukan retensi air dan hiponatremi pada penggunaan klorpropamid. Begitu pula bila ada komplikasi ginjal, klorpropamid yang kerjanya 24 – 36 jam tidak boleh diberikan, oleh karena ekskresi obat sangat berkaian dengan fungsi ginjal. Hipoglikemia akibat klorpamid dapat berlangsung lama, berbeda dengan hipoglikemi karena tolbutamid. Sulfonilurea dengan kerja sedang ( seperti glibenklamid, glikasid), biasanya dosis  awal setengah tablet sehari, kalau perlu dapat dinaikkan 1 – 2 kali sehari. Dosis oral pada umumnya bila dianggap perlu dapat dinaikkan tiap 1 – 2 minggu. Untuk mencegah hipoglikemia pada pasien tua lebih baik tidak memberikan dosis maksimum. Kegagalan sekunder dapat terjadi setelah penggunan OHO beberapa lama. Pada kasus sperti ini biasanya dapat dicoba kombinasi OHO dengan insulin atau langsung diberikan insulin saja. Sumber : http://www.smallcrab.com/diabetes/635-empat-pilar-pengelolaan-diabetes